医疗卫生

肝硬化是事业单位考试论述题中常出现的考点，其中肝硬化合并肝性脑病非常考验学生的临床思维，经常会综合在一起形成一个复合病例。本文就肝硬化合并肝性脑病来展示一道例题：

李某，男，48岁。肝硬化病史8年，持续少量呕血、解黑便1周，1天前出现反应迟钝、肢体震颤、烦躁不安，急诊入院。身体评估：T36.4℃，P135次/分，R32次/分，BP90/56mmHg;意识不清，营养欠佳，面色晦暗，手背、颈部有多个蜘蛛痣，大小鱼际发红，巩膜无黄染。腹部饱满，呈蛙状腹，肝脾肋下未触及，移动性浊音(+)，肌张力增高，腱反射亢进。实验室检查血氨升高。临床初步诊断为肝硬化合并肝性脑病。

根据上述案例，回答下列问题：

1.该患者主要存在哪些护理诊断?

2.针对该患者有哪些主要的处理措施?

【答案】

1.该患者主要的护理诊断：

(1)营养失调：低于机体需要量 与疾病所致摄食量少及营养吸收障碍有关。

(2)体液过多 与肝硬化所致的门静脉高压、低蛋白血症及水钠潴留有关。

(3)活动无耐力 与肝功能减退、营养摄入不足有关。

(4)有感染的危险 与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。

(5)意识障碍 与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。

2.针对该患者现在的症状，主要的处理措施：

(1)对症护理：避免诱因：清除肠道内积血、避免应用催眠镇静药、避免快速利尿和大量放腹水、防止便秘、便秘者禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收。

(2)饮食护理：①给予高热量饮食，保持正氮平衡;②急性期首日禁蛋白饮食，给予葡萄糖保证能量供应，昏迷者可鼻饲饮食;③慢性肝性脑病病人无禁食蛋白质者，蛋白质的摄入以植物蛋白为主。

(3)休息与卧位：①病人以卧床休息为主，以利于肝细胞再生，减轻肝脏负担;②对烦躁不安的患者应注意加床栏保护，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤等意外;③昏迷病人取仰卧位，头略偏向一侧以防舌后坠阻塞呼吸道。

(4)用药护理：①新霉素抑制肠道菌群减少氨的吸收;②乳果糖酸化肠道，减少氨的吸收并促进其排出。

(5)病情观察：密切注意肝性脑病的早期征象，如病人有无冷漠或欣快，理解力和近期记忆力减退，行为异常(哭泣、叫喊、当众便溺)，以及扑翼样震颤。若有异常应及时协助医生进行处理。

(6)心理护理：尊重病人的人格，解除其顾虑及不安情绪，取得信任及合作。